遗（灭）失声明

　　本人西溪镇寺口村朱龙潜，身份证号码：330722197410315115，为办理乡村建设规划许可证（永土私（2021）第30号）而出的红线图、平面布置图、乡村建设规划许可证等相关图件声明作废，自愿放弃该许可，放弃对该地块的占用，对此产生的后果自负。

　　声明人：朱龙潜

　　2022年4月15日